一

荷兰被认为是世界上最先确认安乐死合法的国家，但是，第二次世界大战期间，荷兰医生是被占领区唯一拒绝参与德国安乐死计划的群体。荷兰医生公开拒绝“只医治有机会全部康复病人”的命令。他们意识到，服从德国人的命令，就是医生偏离照看病人伦理义务的第一步。给出这些命令的德国官员，后来都作为战争罪犯被处决。当时，荷兰医生没有建议或参与任何安乐死的事件。但是，几十年后，荷兰的情况发生了颠覆性的变化，安乐死开始“从战争犯罪变成了值得同情行为”。

1969年，名医范德贝格发表《医疗权力和医疗伦理》一书，称医学技术让医生有了更大的权力。他说，受到希波克拉底誓言束缚的医生，道德上尽最大可能去维持病人的生命。但是，随着医学技术的进步，古老的信仰面临新的伦理困境。基于新的伦理准则，范德贝格呼吁自愿的安乐死。

范德贝格的书出版后，生命终结的话题开始纳入到病人权利争议的范围。大众的情感发生急剧的变化，开始更多地容忍帮助自杀和安乐死，法律也开始缓慢发生变化。自1886年荷兰自己的刑法典取代了法国刑法典之后，法律都一直禁止安乐死和帮助自杀。但是，到1973年，安乐死开始变得普遍了。荷兰的法院认为，医生与其让病人痛苦，还不如让他解脱。基于不可抗力或紧急避险理由、满足安乐死的要求、保有同情心地终止其生命，都是可以接受的。

二

1973年是一个转折点。珀斯特码医生杀了她年老的母亲。1971年，珀斯特码给她母亲注射了吗啡和箭毒，导致她母亲的死亡。好几次，病人要求她的女儿结束她的生命。她患有脑出血，不能说话、无法倾听，也不能坐起。珀斯特码依荷兰刑法典第293条被提起诉讼。1973年，列伍沃顿刑事法院判定珀斯特码犯罪，但只判定一周缓刑且缓期一年执行。本案中，谋杀的特殊理由和判定有限的惩罚，给大众这样的印象：医生从事特定形式的安乐死，可以得到法律上的保护。本案中，刑事法庭认为，对于不可治愈的晚期病人，为了解除他们的生理和心理痛苦，可以给予他们解除痛苦的药品，结束他们的生命。但是，珀斯特码毕竟导致了病人的死亡，而且目的也是病人的死亡，她因此还是得承担责任，是一种犯罪的行为。

这个判定意味着，法律允许医生在符合要求的条件下故意缩短人的生命。最低的惩罚和最轻的刑罚也透漏一个明确的信息：安乐死案件能够通过司法体系温和地处理。安乐死虽然依然是犯罪行为，但是，却可以更频繁和更规范的实施，成为大众流行的实践方式。

司法审判上，1984年肖恩黑姆案就是一个里程碑。这是荷兰最高法院判定的第一个安乐死案件。法院的总结是，医生的行为可以适用紧急避险条款，也就是当解除病人痛苦的义务与不伤害义务发生冲突的时候，牺牲小的利益成全大的利益。医生最后被免予起诉。

病人卡罗莱纳B，女，患有严重疾病，担心病情进一步恶化而无法对自己的治疗作出决定，由此想死。她曾经与她的医生肖恩黑姆郑重讨论过她恶化的状况。她频繁向医生吐露，她最大的恐惧是失去她的心智能力。这一点驱使她于1980年4月10日签署了生前遗嘱。遗嘱写道，如果她的状况达到不能恢复理智和尊严的状态，她就要求安乐死。

1984年，最坏的状况出现了，她髋骨骨折，不能修复，卧倒在床。整整一周，她都饱受神经伤痛，失去了听力和视力。有时，她不能说话和交流。此后，病情持续恶化，陷入了无意识。当重新恢复意识时，她对自己暗淡的前景仍深感绝望。她于是下定决心，不能这样生活下去。她请求肖恩黑姆实施安乐死。

医生与他的同事和病人的儿子讨论此事。3个人都接受B女士的请求，按照她的选择来结束她的生命。3个人都到B女士家里，出现在最后对话情形中：她宣布她的意愿，称愿意“尽快死亡”。肖恩黑姆满足了这个最后的请求，给她注射致命药物后，医生通知了当局。随后，医生以“仁慈谋杀”之安乐死的罪名被起诉。

此前类似的案件，医生被宣判有罪但是没有受到惩罚。本案中，肖恩黑姆称自己遇到责任的冲突，一是医生不杀戮的义务，二是医生解除病人不可忍受之痛苦的义务。冲突是他免除罪名的重要原因，荷兰法律上称为“不可抗力”，在特殊情况下，法律豁免当事人的责任，其中，义务冲突列入其中。初审法院免除了医生的责任，但是阿姆斯特丹上诉院撤销了初审判决。案件最后上诉到了荷兰最高法院。

三

荷兰有安乐死的医学指南。实施安乐死，所需要的条件为，其一，病人是自愿的，有表达意愿的能力，明确和持续地提出安乐死要求；其二，要求的提出，是基于所有的信息；病人的状况处于身或心不可忍受和绝望的痛苦之中；其三，没有其他可以接受的替代安乐死的方案。解除病人可接受的替代方案用尽；其四，与至少另外一个医生协商，这另外一个医生有自己独立的判断。通常，公诉人可以使用这些标准来决定是否提出刑事指控。如果起诉的案件明白无误在指南的框架之内，那么起诉人可以预测，法院不会将被控医生入罪。

这个指南公布于1984年。同年11月，荷兰最高法院曾经作出过正式的规则：“作为一个一般原则，安乐死是应受到惩罚的。但是，当医生面临义务冲突的时候，他们可以启动紧急避险的抗辩理由。满足病人尊严死去的要求，是医生的一种职业伦理义务。同时，给病人实施安乐死，又会构成刑法上的谋杀罪。义务冲突由此出现。医生所用的紧急避险的抗辩理由，应该基于这样的调查：按照医疗伦理所演绎出来的标准，医生是否作出了有责任的医疗判断？”

荷兰法律所规定的这个“义务冲突”原则，与诸如美国的其他国家形成了对比。在其他国家，争议聚焦于病人的隐私权和平等对待的权利之类的宪法权利，而非医生的义务。荷兰最高法院的判决确立了国家层面的司法传统，决定权配置给医疗责任人员，而非病人的指令和选择。

荷兰最高法院撤销了上诉院的判决，发回重申。最高院命令该法院调查被告医生的行为是否合乎“客观的医学观点”。下级法院认定医生的行为合法，但是不同意“客观的医学观点”能够适用。相反，下级法院更愿意采用“合理的医学观点”。经过4年的司法程序，海牙地区上诉法院最后宣布肖恩黑姆无罪。

四

自1985年以来，“安乐死”的定义是，满足病人的明示要求、给病人施以药物、明确地想要结束病人的生命。“医生帮助自杀”的定义是，提供或者开出处方药、明确地帮助病人结束自己的生命。安乐死和医生帮助自杀因此与其他医疗决定区分开来，比如移除或者拒绝维持生命的设备、缓解疼痛或者其他症状而采取的强化措施，结果加速或者可能加速了病人的死亡、没有病人明确要求情况下的积极主动结束病人的生命。从2002年起，荷兰的安乐死和医生帮助自杀被法律所认可，适用同样的适当注意标准。

学者分析，安乐死法律的兴起，与社会变迁相关：其一，个人主义的兴盛；其二，死亡禁忌的衰退；其三，“延长生命并非适用于所有病人”观念的被接受。在荷兰，安乐死立法，还有独特的文化原因和卫生体系的原因。其一，荷兰的卫生体系有独特的安全背景，社会政策广泛支持公平的共享财政负担制度。因此，每个人都有健康保险，而且健康保障容易获得，所有人都有财力保证。再有，荷兰卫生体系的基本结构是，保健实践者是保障制度的主要轴心。临终关怀大多在家里实施，癌症死亡者65%死于家中，所有荷兰居民都有一个保健实践者，他们之间有长期的私人关系。这就使得保健实践者有能力判断一个病人是否满足安乐死的病人方面的条件。其二，“坦诚”一直是荷兰人所高度评价的品质。荷兰有这样的氛围，乐于公开讨论和接受新的观点和新的看法。安乐死就是其中的议题之一。其三，荷兰的政治文化一般确信，社会发展的最佳方式是指导而非试图禁止。西方国家的一般文化特点和荷兰独特的民族性造就了荷兰为安乐死先驱国度。

1990年，荷兰政府建立了一个委员会，总检察长担任主席。同时，皇家荷兰医学会也通过了《安乐死指南》。1993年，荷兰议会接受委员会的建议，以成文法的形式达成一份报告。实施安乐死的医生必须在地方医疗检查官那里建档。安乐死从一项刑事犯罪变成了一项官方存档的事务。安乐死去罪化提议，开始于1984年，最后于2001年4月10日才通过。自愿报告他们的行为，且证明他们的行为达到通常注意的标准，医生不承担刑事的责任。

具体内容有：1.安乐死的实施必须符合“细致的医疗实践”，官方指南应该得到持续的遵守。2.所有的案件都要经过地方评审委员会的评估，委员会由一个律师、一个医生和一个伦理学家及其他人组成。3.如果医生依照指南去实施，且报告给了地方医疗检查官，那么安乐死和帮助杀人不受惩罚。4.医疗检查官认定医生行为符合必备的程序后，将他的报告送达给地方委员会和检察官。5.12岁至16岁的青少年在提出安乐死之前，通常需要父母的同意。在例外的情形之下， 比如严重不可治愈的疾病患者不可容忍和持续的病痛，医生可以不通过父母的同意答应青少年的要求。虽然父母应该参与决定，但是16岁至17岁的未成年人无须得到父母的同意。6.有行为能力的病人可以通过预先的指令请求安乐死，一旦后来变成无行为能力人，可以参照执行。

（作者系北京大学法学院教授）