在医疗侵权诉讼中，患者意欲获得一定赔偿，不仅要证明医方行为具有过错，还需证明该行为在造成的损害结果中起到了何种作用，这便是医疗侵权诉讼中因果关系证明的必要性。德国理论界将因果关系要件区分为事实因果关系与法律因果关系两种类型。其中，“必要条件公式”是德国法中处理医疗侵权诉讼事实因果关系问题的主要方式。具体来说，可以把必要条件理论界定为“某一行为是损害结果出现的原因，且假若无这一行为，则损害不可能出现，也即该行为是损害发生的必要条件。”因此，事实因果关系也被称为“条件结果关系”，它主要运用于单一因果关系的侵权案件，具有有效排除因果关系判断中不相干因素的优势。当事实因果关系得以证明后，仍然存在损害是否应在法律上归咎于被告的问题，也即法律因果关系如何认定的问题。以下主要介绍德国医疗侵权诉讼中法律因果关系证明的理论学说及其具体运用。
法律因果关系证明之相当因果关系说及应用
德国学者Von·Bar最早提出相当因果关系说，但真正对其予以明确定义的是德国生理学教授Von·Kries。1888年，Von·Kries教授首次提出了相当因果关系的关联理论，即以掷骰子为例，在法律上运用数学的可能性理论与社会学统计分析方法，主张事件与损害间的相当因果关系必须符合“不可欠缺条件”与“客观可能性”两项要素。仅在必要条件较大程度改变或增加实际所致损害类型风险时，才达成损害结果的充分原因。Von·Krise教授认为在事实的发生比率上，现存客观有效的比率即为客观必然性，不受主行为人是否预见的影响。除此以外，其清晰地介绍了相当性及规律性两项概念，认为在日常生活过程中，人们常常可以看到一些相似的事件不断重复出现，事件的重复频率实际上便是规律性。法学上探讨这种规律性时主要依据的是经验法则，根据当时行为客观存在的所有事实来展开事后审核，而且在一般情况下，不管是行为还是结果，两者之间一定要具有客观层面上的规律性，此时两者间因果关系的范畴便具备法律上的相当性，基于此来确认行为和结果存在相当因果关系。
此后，Rumelin教授和Trager教授在法学理论上建立了由条件关系与相当性所构成的相当因果关系说，并提出在对该学说进行应用时，应分为两个阶段进行。比如在实施医疗行为的过程中，第一个阶段为根据条件关系对存在的因果关系予以审核。就损害结果的出现而言，该医疗行为一定是一个无法想象它并不存在的条件。此后便进入第二阶段，也即对该项医疗行为具有的相当性予以研究，并对侵权损害赔偿责任加以划分。在此，确认相当因果关系应遵循的基本思路为：虽然不存在这种行为便不可能形成这种损害，但是存在这种环境、这种行为时，一般均可能会出现相同结果，基于此便可认定存在因果关系。
总体而言，相当因果关系说涉及到两项基本观点，具体体现为行为和结果间应当具备一定的条件关系，有条件关系的先行事实与后行事实两者之间依照普通大众的经验进行判断，若出现先行事实，则大概率会发生后行事实的关系存在，亦即“相当性”存在。例如，患者甲到乙医院就诊，由于乙医院的不负责任导致甲病情愈发严重。于是甲转至丙医院，但丙医院不幸发生火灾，造成了甲死亡的后果。根据一般经验判断，乙医院的过失治疗行为与丙医院发生火灾导致甲死亡并不存在因果关系。但就病情恶化这一层面观之，乙医院实施的行为和患者甲遭受的损害结果间具备相当的因果关系。据此可知，面对医疗侵权诉讼案件时，对法律上因果关系进行确认并非必须要求实施的医疗行为和形成的损害结果具备直接的因果关系，也不要求损害结果必须发生，更不需要患者对因果关系的证明达到一定标准，仅需依据医疗行为使得病人损害结果出现的危险明显增长，便可判断医疗行为和损害结果间具备相当性。总而言之，因果关系的相当性需要以“通常情况下足以造成此种损害后果”为判断条件，而用词冠以“相当”二字也意味着法的妥当性。
法律因果关系证明之法规目的说及应用
20世纪30年代，德国著名学者Ernst·Rabel教授最先提出法规目的说，这一学说的核心思想体现为侵权行为导致的损害赔偿责任认定，应当建立在直接对侵权行为法规目的进行研究的基础上，依据具体的法规目的认定是否具有因果关系。德国联邦法院随后将之运用于实践中，考察原告所遭受的损害是否落入对被告行为加以禁止的法律规则的保护目的之内。该学说认为，侵权案件所违反的注意义务是对于一般人而言的义务，这种义务源自法规。关于损害赔偿的范围，应当基于探讨被违反法规的意义与目的而定。具体而言，因果关系依旧为施害行为和损害结果在形式层面构建关系的标准。在法规目的说下，应当进一步地虚化因果关系标准，直接通过法规目的对因果关系是否存在进行判断与认定。
通常来说，现实生活中所有谨慎注意规范均彰显出一定的保障目的，假如形成的结果并非注意规范保障目的应当保障的结果，那么便不能实施结果规则。例如，在暴风雨中，一名超速驾驶的司机被闪电击中，在这种情况下，禁止超速行驶的法规目的不是为了保护司机免受雷电，因此超速与雷击之间没有因果关系。由此可见，法规目的也是确定责任是否存在的重要方法之一，它从法律规范本身出发，并探讨了法律规范所保护的范围。
从逻辑思维的角度来看，法规目的说遵循一种从“原因到结果”的思维模式，在理论上可以用来限制医疗侵权诉讼中责任范围的扩张。例如，医疗操作规范是医生需要谨慎遵循的规则，同时也是防止医疗事故发生的基准规范，如果发生的结果并不是操作规范所要防范的结果，自然也不得将该结果归因于医生的行为。之所以对规范保护目的加以限制，很大程度上取决于法院解释医疗契约目的的方式：如果契约目的被解释为“对患者健康的保护”，那么责任范围相应地会比较宽泛。这与德国《民法典》第823条第1款对侵权行为的禁止性规定（就某一特定损害是否落入其保护范围），共同给予法院较大的解释空间。例如，在一起医生没有警示患者在直肠检查中所伴随的疼痛风险，而患者后来所受损害确实发生肠穿孔的案件中，德国联邦最高法院最终判决医方不承担责任。在该案中，法院认为两种风险不可通约，因为前者指向的是短暂不适，而后者指向的是身体健康。但是如果待决的两种风险涉及的都是患者健康，是否得依据法规保护目的说来加以限制，德国司法实务尚无定论。
相对而言，法规目的说在医疗侵权诉讼领域的地位并非举足轻重。因为医疗领域相关的法律法规均围绕患者人身权益保护展开，以医疗机构以及工作人员的注意义务为主要内容。当医生违反义务行为与患者人身损害结果一经确认，按照法规目的说，因果关系就已经被建立起来。当医生违反基本注意义务，发生了该法规条款所欲制止的医疗事故，义务违反对事故的原因力就会被推定，患者所遭受的损害总是不偏不倚地落入被认为是医生应保护患者免遭的风险之内。因此，从责任成立因果关系的结果观察，法规目的可能更容易将损害归因于医疗行为。
此外，法规目的说具有主观色彩较强的特点。虽然法规目的说能够不再从物理关系角度考察因果关系，而是直接过渡到法所保护的范围，操作的难度大大降低，但是，因果关系是人类认识世界的基本思维方式，法规目的完全不顾行为与损害结果之间的客观联系，却根据法的价值取向直接认定因果关系的有无，难以令人完全信服，更何况法规目的到底如何依然难以确定。因此，如果在医疗侵权诉讼中运用法规目的说，法官将在无形之中扮演立法者的角色。
目前，相当因果关系说和法规目的说两种理论共存并适用于德国司法实践。但是，对于相当因果关系说中的“相当性”具体如何认定，理论上并没有给出具体的准则，法官事实上拥有较大的自由裁量权；而法规目的说也没有比相当因果关系说更为具体和明晰，在何为“法律的目的”这个问题上，理论和实务也没有给出明确的、能够获得普遍认同的答案。
（作者单位：甘肃政法大学卫生法研究中心）