简论国家医保局“两定办法”

　　近年来，我国医药卫生体制改革不断深化，医疗卫生服务体系发展迅速，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求不断增加。为进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化，2020年12月30日，国家医保局印发《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下统称“两定办法”），均自2021年2月1日起施行，明确了医保行政部门、医保经办机构和医疗机构三者的职责和关系，加强和规范了医疗机构、零售药店医疗保障定点管理等。

　　“两定办法”对医疗业的影响

　　“两定办法”旨在通过简化申请条件、优化评估流程、完善协商谈判机制等措施，解决医保法治化过程中的问题，扩大医保定点覆盖面，方便群众就医购药，推动扩大医疗资源供给，为公众提供适宜且优质的医疗和药品服务，也充分体现了“放管服”精神。

　　第一，“两定办法”利好互联网医院。新冠肺炎疫情发生后，为方便慢病患者复诊取药，一些地方医保部门探索由互联网医院开具处方，处方流转到慢病、特殊病定点零售药店，患者在零售药店取药的模式。根据“两定办法”，互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。从实际操作来看，第三方医疗平台依托实体医院建立的互联网医院，可依托其与实体医疗机构的合作关系，向医保经办机构申请签订补充协议，在支付时，实体医院通过医保报销后再与第三方医疗平台分账。

　　第二，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的规定，互联网医院之外的其他新兴的医疗机构——第三方检验机构，包括临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等，不能申请定点医保。第12条第二项还规定，基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的，不予受理定点申请。这意味着民营医疗机构进入定点医疗机构有所限制。2014年3月，国家发改委、原卫计委、人社部印发的《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》明确，凡符合医保定点相关规定的非公立医疗机构，应按程序将其纳入各种社会保险的定点服务范围，并执行与公立医院相同的支付政策。但该办法将“执行基本医疗服务政府指导价”作为医保定点资格准入条件；第18条还规定，定点医疗机构或纳入医保定点的科室应当严格执行医保部门制定的价格政策。

　　第三，“两定办法”有利于“龙头”药店发展。《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》在定点药店申请条件和流程方面做出了明确规定：零售药店必须至少经营3个月，拥有至少1名专业药师和至少2名专业医保管理费用人员，同时应连接医保信息系统和数据库，实现医保统一结算；进一步明确处方流转要求，“定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。” 这对于存在短板的中小药店而言，未来申请医保资质将增加难度，但却利于大型连锁药店发展。

　　第四，网售处方药政策有待确认。《零售药店医疗保障定点管理办法》明确，符合规定的处方可以流转到实体药店取药或由实体药店配送，而网售处方药有关政策则需相关主管部门研究明确。因此，从行业发展视角看，属地监管仍是医药新零售在现阶段的落地模式，打通全国范围内的线上医保支付暂不现实——网售处方药业务对接医保的模式仍需要斟酌。

　　第五，慢性病和特殊治疗定点零售药店迎来发展机遇。《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，“符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定”，删除该办法征求意见稿中的“要求制定辖区内零售药店的总额预算”条款。这有利于缓解药房医保消费限制压力，而有能力和资质对接门诊统筹的龙头药店也会最先受益。

　　第六，从事医保信息化技术的服务企业业务量可能增加。《零售药店医疗保障定点管理办法》规定，申报医保定点的医疗机构、零售药店，必须具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码等。随着《零售药店医疗保障定点管理办法》于2月1日落地执行，申报纳入医保定点的医疗机构和零售药店数量可能激增，在明确评估时限的要求下，经办机构的评估速度也进一步加快，这对于从事医保信息化技术服务的企业来说，也可能迎来短期的业务量骤增。

　　第三方医疗平台业务拓展风险防范

　　根据现行“两定办法”，第三方医疗平台要开展互联网医药与医保对接工作，可以从两个方面着手：一是成立一家互联网医院，依托进入定点医保的实体医疗机构提供互联网医疗服务。二是第三方医疗平台作为电子商务平台经营者，可以加大与已进入定点医保的零售药店合作，凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。在风险防范方面，要关注两大问题：

　　首先是互联网医院与医保对接的风险防范。第三方医疗平台设立互联网医院，要根据2019年发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》依法设立；根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第5条第二款的规定，第三方医疗平台设立的互联网医院提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，可以“由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算”。实体医疗机构报销结算完之后，互联网医院再通过相应的协议与实体医疗机构分账。这里需要注意的风险是，为减少实操中的不确定性风险，建议第三方医疗平台设立的互联网医院应该符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第6条规定的基本条件，互联网医院提供的基本医疗服务一定要执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。互联网医院与医保经办机构签订的补充协议也应该向与医保经办机构同级的医疗保障行政部门备案。定点医疗机构的诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应当依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第40条的规定，及时向“统筹地区经办机构”提出变更申请。在互联网医院与医保对接业务中，涉及多个合同，包括互联网医院与所依托的实体医疗机构之间的协议、互联网医院与医保经办机构签订的补充协议等，涉及不同主体间的权责利，建议聘请专业的法律人士对合同进行全面审核，以减少己方风险。同时，第三方医疗平台设立的互联网医院和所依托的实体医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据，防止因信息系统问题影响医保报销的顺利实现。

　　其次是零售药店与医保对接的风险防范。“两定办法”实施后，第三方医疗平台对入驻平台的药店进行遴选，对于自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店，符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》有关规定的，可以鼓励其积极申请定点医疗机构。根据《中华人民共和国电子商务法》第27条的规定，电子商务平台经营者应当要求申请进入平台销售商品或者提供服务的经营者提交其身份、地址、联系方式、行政许可等真实信息，进行核验、登记，建立登记档案，并定期核验更新。因此，对获得医保定点资质的实体零售药店，可以依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第16条的规定，通过第三方医疗平台线上销售药品，患者购买此类处方药产生的费用，可以通过医保报销。第三方医疗平台应该协助这类零售药店做好定点医保线上标识，方便患者凭电子外配处方购药。该模式需要防范的风险是：按照《零售药店医疗保障定点管理办法》规定，属地监管仍是医药新零售在现阶段的落地模式，打通全国范围内的线上医保支付暂不现实。因此，第三方医疗平台目前需要选择各省医保部门，逐一谈判合作，并遵守属地监管规则。《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第16条规定，凭借电子外配处方线上销售药品时，需要确保此处方单是定点医疗机构开具的、有医师签章、属于医保目录内的处方药；第21条规定，凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。尽管定点零售药店负有核验处方使用人与参保人员身份是否一致的义务，但线上销售药品的第三方医疗平台也应承担一定的义务。因为根据电子商务法第29条的规定，电子商务平台经营者发现入驻其平台的零售药店销售的药品程序存在问题，不能符合保障人身安全的要求的，应当采取必要的处置措施，并向医保、药监等部门报告。否则，造成消费者损害的，需要依法承担相应的责任。从事前预防视角看，第三方医疗平台应该通过技术处理，升级、改造其销售药品的信息系统，确保《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第16条、21条的规定落到实处，以规避己方法律风险。

　　（作者单位：北京中医药大学法律系）