近日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式公布，自2021年5月1日起施行。

　　国家医保局副局长施子海在国务院新闻办公室举行的国务院政策例行吹风会上表示，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，它的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

　　中国卫生法学会常务理事、学术委员会副主任委员，南开大学法学院副院长宋华琳介绍说，医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等，在使用过程中，对于医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员而言，都存在违法风险，因此需要以行政法规形式规范医疗保障基金使用行为，建立全过程监管体系，为违法行为设定法律责任，以保障医疗保障基金安全，促进其有效使用，维护公民医疗保障合法权益。

　　2020年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要制定完善医保基金监管的相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要强化医保基金监管法治及规范保障，制定《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关的配套办法。

　　施子海表示，《条例》的颁布是近年来医疗保障基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升，顺应了社会各界对尽快出台《条例》的期盼和呼吁。

　　浙江大学光华法学院法律与社会政策中心胡敏洁认为，《条例》的制定可以视为医疗保障领域立法的良好开端，有助于在法治轨道上助力以人民健康为中心的健康中国战略实施，有助于医疗保障领域立法的深入推进。

以人民健康为中心　强化医疗保障服务

　　《条例》共5章50条。其中第三条明确规定“医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。”

　　施子海表示，《条例》在制定过程中，始终坚持以人民健康为中心的价值取向，并把织密扎牢医疗保障基金监管制度的“笼子”作为核心内容，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。

　　施子海进一步介绍说，就《条例》本身而言，在立法目的方面体现了“为民”，即着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益。在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”，要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。在提供医药服务方面体现了“利民”，《条例》明确定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务，维护公民的健康权益。

明确相关主体职责 规范基金使用

　　施子海在国新办举行的国务院政策例行吹风会上介绍，2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。“也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。”施子海说。

　　为了规范基金使用，《条例》明确了县级以上人民政府、国家医疗行政部门、医疗保障经办机构、其他有关部门、媒体、人大代表、政协委员、参保人员代表、医药机构、医药卫生行业协会等多主体的职责和义务；确立了政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的总原则。

　　《条例》要求应当制定医疗保障基金的支付范围、支付标准，加强对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理，依法查处医疗保障领域的违法违规行为。《条例》规定，要健全全国统一的经办管理体系，提供标准化、规范化的经办服务，要加强业务、财务、安全和风险等管理制度的建设，做好协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等相关工作。要根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构签订医保协议，规范医药服务行为，明确违反协议的行为及其责任。

　　对于定点医药机构，《条例》主要从管理层面、一般行为规范层面、禁止欺诈骗保层面进行了规定。明确定点医药机构必须加强内部管理，按规定保管资料、报送信息等；要求定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务，并为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金支出。

　　针对参保人员，《条例》要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等。

　　“维护医疗保障基金安全需要多元主体的参与。《条例》明确了各主体的职责与义务，这将有助于医疗保障基金的全面监管。”胡敏洁认为，医疗保障基金的使用链条较长，风险点较多，违规违法使用医疗保障基金的现象时有发生，全方位的监管将有助于监管的有效性。

健全监管体制 强化监管措施

　　《条例》将实践中已经在使用或者法律属性不明确的监管方式进行明确，强化了对医疗保障基金的监管，为加强医疗保障基金监管提供了有力的法律保障。

　　《条例》第二十七条规定了医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取现场检查、询问、封存等七种方式。第二十八条明确医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。第三十一条规定了行政处罚或行政处理决定的方式。第三十三条规定建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理。

　　胡敏洁认为，这些监督管理方式，既包括传统的行政处罚等，也包括约谈、信用评价等新型方式，有助于医疗保障基金监管“工具箱”的完善，有助于切实有效地实现监管目标。

　　胡敏洁表示，对医疗保障监管，世界各国均以良好的信息化建设为基础，通过信息互通共享可以提高监管的效率。《条例》第二十四条对此也进行了明确：“医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。”“信息系统的建设可以提升监管的标准化、规范化水平。”胡敏洁说。

细化法律责任 加大惩戒力度

　　宋华琳认为，法律责任是行为规范的“牙齿”，只有严格、周密、合理地设定法律责任，对违反规范的行为进行规制，才能更好地保障法律规范的实施效果。

　　《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。

　　“通过不同法律责任机制的选择适用与组合适用，能够实现行政手段与行政任务的匹配，从而更精准地配置监管资源，更有的放矢地查处违法行为。”宋华琳说。

　　近年来，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构大肆骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。公安部刑事侦查局政委秦运彪介绍，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

　　实际上，针对定点医药机构、参保人的欺诈骗保行为，国家医保局早在2018年就制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，此后又联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等四部门印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》。“这表明以欺诈骗保为主要表现形式的医疗保障基金违法、违规使用是医疗保障基金监管的核心对象。”胡敏洁说。

　　《条例》第三十七条规定了医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的法律责任；第四十条规定了定点医药机构骗取医疗保障基金支出的法律责任；第四十一条规定了个人骗取医疗保障基金支出的法律责任。按照《条例》，违法骗保的医疗保障经办机构，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违法骗保的定点医药机构，责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；对违法骗保的参保个人而言，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

　　胡敏洁表示，《条例》对法律责任的细化，将整体提升医疗保障执法、监管的强度。“医疗保障基金是人民的‘救命钱’，需要时刻严守基金安全红线，增加违法成本，进而管好用好医保资金。”